NOMBRE
APELLIDOS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN—Por favor, elige una opción— RC - Registro Civil TI - Tarjeta de identidad CC - Cédula de ciudadanía CE - Cédula de extranjería PS - Pasaporte MS - Menor sin identificación AS - Adulto sin identidad.
NÚMERO DE DOCUMENTO
TIPO DE SANGRE—Por favor, elige una opción— A positivo (A +) A negativo (A-) B positivo (B +) B negativo (B-) AB positivo (AB+) AB negativo (AB-) O positivo (O+) O negativo (O-)
Tu correo electrónico
Sexo —Por favor, elige una opción— Masculino Femenino Transgenerista Otro
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
TELEFONO O CELULAR
NIVEL EDUCATIVO—Por favor, elige una opción— Basico secundaria Bachillerato Superior Bachillerato Basico Tecnico Tecnologo Profesional Especialista Magister Doctorado PostDoctorado Otro
PROFESIÓN/OFICIO:
TRABAJA ACTUALMENTE: SI-NOSi No
DONDE TRABAJA:—Por favor, elige una opción— Empresa privada Independiente Otro
ESTADO CIVIL—Por favor, elige una opción— Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión libre Unión marital de hecho
CORREGIMIENTOS—Por favor, elige una opción— Corregimiento Norte Corregimiento Oriental Corregimiento Occidental Corregimiento Sur Oriental Corregimiento Sur Occidental
VEREDA—Por favor, elige una opción— El Batán Bermejal Bethel Bóchica Bóchica El Consuelo Bosachoque El Carmen El Espinalito El Jordan Alto El Jordan Bajo El Jordan Medio El Placer Guavio Alto Guavio Bajo Guayabal La Aguadita La Isla La Palma Chinauta La Unión Los Sauces Manga del Charco Mesitas Palacios Pekín II Sector Piamonte Resguardo Bajo San Antonio San José de Piamonte San Rafael Santa Lucia Sardinas Tierra Negra Usatama Baja Bosachoque Centro Usatama Alta La Cascada Resguardo Usatama Centro Usatama Rio Blanco Pekín I Sector Los Sauces I Sector La Palma Baja La Trinidad Batán Alto El Triunfo Batán Bajo Boquerón - El Triunfo Cucharal La Venta Novillero Santa Maria Viena Casa de Lata Los Robles Mosqueral
NOMBRE DE LA FINCA O DEL PREDIO
DATOS DE RESIDENCIA
TIEMPO DE RESIDENCIA
ES VÍCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO: SI-NOSi No
PERTENECE A ALGUNA ETNIA, GRUPO INDÍGENA O COMUNIDAD NEGRA:—Por favor, elige una opción— Si No
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD:—Por favor, elige una opción— Si No
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD:—Por favor, elige una opción— Si No
NECESITA USTED ALGUNA AYUDA ESPECIAL:—Por favor, elige una opción— Si No
ES BENEFICIARIO DE ALGÚN SUBSIDIO:—Por favor, elige una opción— Si No
CUENTA CON SISBEN:—Por favor, elige una opción— Si No
CLASIFICACIÓN DE SU INGRESO ECONÓMICO:—Por favor, elige una opción— Diario Semanal Quincenal Mensual Por trabajo realizado
ES PENSIONADO:Si No
POSEE ALGÚN TIPO DE VEHÍCULO:—Por favor, elige una opción— Si No
TIPO DE VEHÍCULO:—Por favor, elige una opción— Moto Bicicleta Carro Otro
ES PROPIO:—Por favor, elige una opción— Si No
QUÉ TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA USTED PARA SU MOVILIDAD:—Por favor, elige una opción— Propio Publico Bestia Privado Otro
QUÉ TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA USTED PARA SU MOVILIDAD:—Por favor, elige una opción— Publico Bestia Privado Otro
QUÉ TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA USTED PARA SU MOVILIDAD:—Por favor, elige una opción— Publico Bestia Privado Otro
EXISTE JUNTA DE ACCIÓN COMUNAL EN SU VEREDA:—Por favor, elige una opción— Si No
¿PARTICIPA USTED EN ESTA JUNTA?—Por favor, elige una opción— Si No
PARTICIPA USTED O ASISTE A LAS ASAMBLEAS DE JUNTA DE ACCIÓN COMUNAL:—Por favor, elige una opción— Si No
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CARACTERIZACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR: MISMA INFORMACIÓN Y AGREGARLE (PARENTESCO)DATOS GENERALES DEL PREDIO PARA TODO EL GRUPO FAMILIAR:
TIPO DE VIVIENDA—Por favor, elige una opción— Quinta Casa Apartamento Finca Otra
FORMA DE TENENCIA:—Por favor, elige una opción— Propia Arrendada Compartida Invadida Traspasada Prestada Otra
CON QUE ESPACIOS CUENTA SU VIVIENDA:Sala Comedor Cocina Baño Habitación
¿CUANTAS SALAS?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿CUANTOS COMEDORES?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿CUANTAS COCINAS?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿CUANTOS BAÑOS?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿CUANTAS HABITACIONES?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
TERRENO PROPIO:Si No
¿CON QUE ENSERES CUENTA SU VIVIENDA?Nevera Lavadora Cocina Ventilador Juego de comedor Muebles de sala Televisor Otro
¿QUÉ TIPO DE AYUDA NECESITA PARA MEJORAR SU CASA?
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES:Si No
NIVELES DE LA VIVIENDA:—Por favor, elige una opción— Un nivele Dos niveles Tres niveles Otro
EN TIPO DE TECHO:—Por favor, elige una opción— Asbesto Tejas de zinc Otro
USO ACTUAL DE LA VIVIENDA:—Por favor, elige una opción— Recidencial Comercial Industrial Recreativo Deportivo Asistencial Educativo Religioso Sin uso Otro
CONSIDERA QUE SU VIVIENDA SE ENCENTRA EN RIESGO:Si No
ARRIENDA ALGÚN ESPACIO DE SU INMUEBLE:Si No
DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE ARRENDADO:
SI EL INMUEBLE ESTA ARRENDADO, INDIQUE EL NOMBRE DE LA PERSONA CON LA QUE SUSCRIBIÓ CONTRATO:
DONDE DEPOSITA USTED LAS AGUAS SERVIDAS:—Por favor, elige una opción— Cloacas Pozo séptico Letrinas Alcanterillado Otro
¿EN CASO DE NO VIVIR EN LA PROPIEDAD POR FAVOR INDICAR SU DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN?
TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA:Si No
¿Perros Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿Gatos Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿Pajaros Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿Gallinas Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿Patos Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿Marranos Cuantos?—Por favor, elige una opción— 1 2 3 4 5
¿EN CASO DE TENER PERROS Y/O GATOS, ESTOS SE ENCUENTRAS ESTERILIZADOS?Si No
DE DONDE SE PROVEE PARA EL SERVICIO DE AGUA:—Por favor, elige una opción— Enserfusa Aguas del Norte Acueducto veredal Pila publica Del rio Aljibe Camión Otros
QUÉ TIPO DE GAS UTILIZAN:—Por favor, elige una opción— Tuberia Pipeta Estufa de leña
¿CUENTAN USTEDES CON SERVICIO DE ENERGÍA ELÉCTRICA?Si No
TIENE BOMBILLOS AHORRADORES:Si No
CUENTAN USTEDES CON SERVICIO DE RECOLECCIÓN DE BASURA:Si No
CUENTAS USTEDES CON SERVICIO DE TELEFONÍA:Si No
¿CUENTAN USTEDES CON SERVICIO DE INTERNET?Si No
¿CUENTAN USTEDES CON SERVICIO DE TELEVISIÓN?Si No
SELECCIONES QUE MECANISMOS DE INFORMACIÓN UTILIZA EN SU HOGAR:—Por favor, elige una opción— Televisión Radio Prensa Internet Medios alternativos Medios comunitarios Otro
SELECCIONES LOS SERVICIOS COMUNALES CON LOS QUE CUENTA SU VEREDA:—Por favor, elige una opción— plaza Parque Salón comunal Escuela Puesto de salud Cancha Iglesia Otro
¿CÓMO CREEN USTEDES QUE SE VAN A RESOLVER LOS PROBLEMAS DEL SECTOR?
¿QUIÉN CREE QUE VA A RESOLVER LOS PROBLEMAS DEL SECTOR?
¿QUÉ TIPO DE PROYECTOS LES GUSTARÍA QUE SE EJECUTARAN O DESARROLLARAN EN EL SECTOR?
¿COMO APOYARÍAN USTEDES A QUE SE REALICEN Y EJECUTEN LOS PROYECTOS?
¿QUÉ TIPO DE COMPROMISO TIENEN USTEDES CON SU SECTOR PARA EL MEJORAMIENTO?
¿QUÉ TIPO DE COMPROMISO TIENEN USTEDES CON SU SECTOR PARA EL MEJORAMIENTO?
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